申请

原因

退学

原因

成绩原因 口

身体原因 口

出国留学 口

工作创业 口

其他

原因：

重要提示：

1. 本表审批完毕后即注销高校学籍，再次获取高校学籍须参加全国统一高考并录取；

2. 在校修读一年以上的，可申请肄业证书；

3. 本表办理完毕后，凭本单办理离校手续；

4. 退学文件在一周后办理完毕，凭退学文件办理户口、档案等转移手续。

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具体退学原因（申请书、相关材料随附）：

家长是否已知情且同意退学         是 口  否  口           学生签名：

家长姓名：               关系：                          联系电话：

联系电话：                                               年      月      日

二级学院应及时掌握学生思想动态，帮助学生克服困难，完成学业。对经劝说无效，

仍要求退学的，应与家长核实，审核无误后签名。并将相关预警、帮扶、谈话情况存档。

二级学院审核

修业截止日期

   年     月     日

二级学院领导复核

院长

签名

年     月     日

班主任签名

年     月     日

书记

签名

年     月     日

政治
辅导员

签名

年     月     日

二级学院教学秘书录入

教学秘书录入教务系统，并删除该生当前学期选课名单。

签名：

                 年     月      日

二级学院公章

教务处长

审批

年      月      日

教务处公章